quinta-feira, 1 de julho de 2010

TROPONINA I NO DIAGNÓSTICO DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA E IAM - ATUALIZAÇÃO

É possível distinguir a TpIc das suas isoformas esqueléticas, designadamente da lenta, pela singularidade da sequência de aminoácidos N terminal. Os testes de doseamento da troponina I atualmente existentes, usam anticorpos que se dirigem exclusivamente à isoforma cardíaca, pelo que se podem considerar testes específicos para a detecção de disfunção cardíaca ou miocárdica. Um dado importante: a sensibilidade do teste é tanto melhor quanto maior for o número de anticorpos usados. De fato, segundo Moal et al, a combinação de anticorpos que mostrou maior sensibilidade clínica, consistiu no agrupamento de um anticorpo dirigido contra a porção central singular da troponina I, com dois anticorpos dirigidos contra epítopos N terminal. Não obstante, existe uma grande diversidade de testes, nem sempre concordantes entre si, e com sensibilidades distintas, pela falta de padronização. Acresce, ainda, que na procura de maior sensibilidade se sacrifica a especificidade, podendo os testes ficarem mais susceptíveis às interferências. Seguidamente, faz-se uma breve revisão dos testes de doseamento, enfatizando aspectos relacionados com a sua padronização e cuidados a ter na interpretação dos resultados. Uma condição necessária ao uso de qualquer teste de diagnóstico, é a definição precisa do analito. Assim, antes de enveredar pela problemática dos testes de doseamento da troponina I importa esclarecer o que se pretende medir quando se aplicam esses testes, e o que se mede efectivamente. Quando o analito é uma substância química bem definida (ex. colesterol, creatinina) torna-se fácil defini-lo. Porém, tratando-se de analitos complexos como é o caso dos biomarcadores protéicos, onde se inclui a TpIc, essa tarefa revela-se complicada, pela heterogeneidade molecular, seja intrínseca ou adquirida. Cerca de 3 a 8% da TpIc encontra-se livre no sarcoplasma dos cardiomiócitos, mas a grande percentagem está incorporada nos miofilamentos finos. Após lesão miocárdica, a troponina TpIc é detectada na corrente sanguínea, sobretudo, na forma complexa de TpI-TpC. Recentemente, Panteghini et al propuseram que, para efeitos de doseamento, se definisse TpIc como sendo apenas a porção central da molécula da troponina I, uma vez que esta é a única região comum a todas as formas de troponina I, passíveis de serem encontradas em circulação. Segundo os mesmos autores deveria-se usar anticorpos dirigidos especificamente contra os epítopos dessa região da TpIc, permitindo homogeneização da reactividade dos testes, e portanto, padronização dos resultados. O problema é que, atualmente, os vários fabricantes continuam a usar anticorpos diferentes dirigidos contra diversos epítopos. A troponina C não tem utilidade na prática clínica porque o músculo cardíaco partilha a isoforma C da troponina com o músculo liso. Efetivamente, apenas existem no mercado testes para determinação de duas troponinas: TpT e TpI. Somente um laboratório (Roche) comercializa o teste de determinação da troponina T. Contudo, atualmente, e tal como será abordado adiante, a troponina I é o biomarcador de eleição para diagnóstico do infarto do miocárdio, sendo aquela que é mais frequentemente usada. Deste modo, serão analisados, mormente, os testes de doseamento da troponina I, constando-se que existam pelo menos 18 testes diferentes no mercado, divergindo entre si quanto ao tipo de reagentes usados, performance clínica, anticorpos monoclonais e tipo de epítopo da troponina reconhecido estes, bem como quais os valores cut-off estimados para o diagnóstico de IAM. Há cerca de duas décadas atrás, quando surgiu o interesse pela troponina I, os primeiros testes baseavam-se em anticorpos policlonais dirigidos contra a troponina I, sendo bastante inespecíficos. Entretanto, começaram-se a criar numerosos anticorpos monoclonais dirigidos contra aquelas regiões da molécula da troponina I, que se julgavam ser mais imunoreativas. Seguidamente, usando várias combinações desses anticorpos, desenvolveram-se os primeiros testes de doseamento – Testes de 1ª geração. Estes testes caracterizavam-se por usar apenas um anticorpo, dirigido contra epítopos do terminal C ou N. Apesar do entusiasmo inicial, rapidamente surgiu um problema relativo aos testes de 1ª geração. De fato, a detecção da TpIc por imunoensaio pode ser afectada pelas diversas modificações (fosforilação, oxidação, degradação) que a molécula pode sofrer após ser libertada para a corrente sanguínea, pelo que, muitas vezes, o que se encontra em circulação, são pequenos fragmentos ou formas modificadas e não a TpIc original. Como os testes de 1ª geração apenas usavam um anticorpo dirigido contra os epítopos C ou N, que são sequências aminoacídicas susceptíveis de fosforilação ou oxidação, facilmente se depreende que, caso essas alterações moleculares tenham ocorrido, aqueles testes falham na deteção da TpI. Assim, desenvolveram-se os testes de 2ª geração, que levam em conta, não só as formas livres de TpI, como também as formas complexadas, e as modificações póstranslacionais. São testes que usam conjuntos de dois ou três anticorpos, combinando um anticorpo especificamente dirigido contra a região central comum com um ou dois anticorpos dirigidos contra os epítopos dos terminais N e/ou C. Pela corrente relevância clínica e laboratorial destacam-se três testes de 2ª geração: Beckman Coulter Access Accu TnI: Teste que usa 2 casas decimais na definição dos valores relativos aos limites de detecção (≤ 0,01 µg/L) e ao percentil 99 (0,04 µg/L, quer se use plasma ou soro). Estudos recentes mostraram ter acuidade semelhante à do Architect da Abbott, evidenciando sensibilidade de 85%, especificidade de 24%, e valores preditivos positivo e negativo de 10% e 95%, respectivamente, para morte nos primeiros 30 dias, e uma sensibilidade de 92%, especificidade de 25%, valor preditivo positivo de 9% e negativo de 98% para a ocorrência de enfarte do miocárdio aos 30 dias (usando o percentil 99 como valor cut-off). O valor para o qual se verificou um coeficiente de variação (CV) = 10% ficou estabelecido pelos 0,014 µg/L. Abbott Diagnostics Architect STAT Troponin-I: Este teste era bilaminado, mas recentemente foi melhorado, através da adição de um novo anticorpo, sendo atualmente trillaminado (tal como o TnI-Ultra ADVIA Centaur, da Siemens). Assim, usa dois anticorpos dirigidos contra epítopos na região específica da forma cardíaca da troponina I (aminoácidos 27 – 40 e 41 – 49), e um anticorpo dirigido contra o epítopo 87 – 90. Atualmente, graças aos aperfeiçoamentos de que tem sido alvo, é considerado um teste altamente sensível para determinação da troponina I. Usa 3 casas decimais, com limites de detecção que variam entre valores ≤ 0,009 e ≤ 0,010 µg/L. Contrariamente ao Accu TnI, os percentis 99 no plasma e no soro, correspondem a valores de troponina I distintos, respectivamente 0,012 µg/L e 0,025 µg/L. Todavia, com a versão mais recente, estas diferenças não são estatisticamente significativas. ADVIA / Centaur CP TnI-Ultra, Siemens Medical Solutions Diagnostics: é um método de quimioluminescência, trilaminado, porque usa dois anticorpos monoclonais dirigidos contra epítopos existentes nos aminoácidos 41 – 49 e 87 – 91, bem como um marcador anticorpo policlonal intestinal (marcado com Ester de Acridínio) dirigido contra as sequências 27 – 40. Também usa três casas decimais, e o limite de detecção situa-se nos 0,006 µg/L, mostrando um coeficiente de variação de 10% para valores de TpIc = 0,03 ng/ml. Segundo estudo de Fred et al, este teste mostrou sensibilidade de 94% e especificidade de 84% para diagnóstico de IAM, nas primeiras 6h a 24h, para um percentil 99 ≤ 0,04 µg/L. Não obstante, a literatura é contraditória nos estudos de comparabilidade da acuidade diagnóstica. Casals et al. alegaram ter acuidade semelhante á do Accu TnI, mas recentemente, Venge et al mostraram que este último tem maior sensibilidade diagnóstica. Como nota final importa referir que o TnI-Ultra não é afetado pelas diluições da troponina I com plasma rico em triglicerídeos ou proveniente de doentes com artrite reumatóide. Mas parece ser influenciado por anticorpos heterofílicos. Com os testes de 2ª geração, identificaram-se pessoas com valores detectáveis de TpIc, ainda que inferiores ao percentil 99 da população de referência. E foi demonstrado que esses níveis baixos de troponina I em circulação, tinham implicações prognósticas. Posto isto, os investigadores questionaram, quão baixo poderiam descrescer até desaparecer o valor preditivo da troponina I? Recentemente, Reichlin e cols. testaram a acuidade diagnóstica de quatro testes ultrasensíveis (dois para troponina I e dois para a troponina T) em comparação com o ADVIA Centaur TnI-Ultra, e verificaram que a acuidade diagnóstica daqueles quatro era significativamente superior à deste último, com um valor preditivo negativo entre 97 – 99%. Importa referir, a título de curiosidade, que esses quatro testes ultrasensíveis foram: 1 – Abbot-Architect TnI, com limite de detecção de 0,01 ng/ml, um percentil 99 de 0,028 ng/ml, e um CV < 10% para valores de 0,032 ng/ml; 2 – Elecsys 2010 system da Roche TnT (teste de 4ª geração) com limite de detecção de 0,01 ng/ml, percentil 99 de 0,01 ng/ml, e um CV < 10% para valores de 0,035 ng/ml; 3 – Elecsys 2010 system da Roche High Sensitive TnT com limite de detecção de 0,002 ng/ml, percentil 99 de 0,014 ng/ml e um CV < 10% para valores de 0,013 ng/ml; e 4 – Elecsys 2010 system da Roche TnI com limite de detecção de 0,10 ng/ml, percentil 99 de 0,16 ng/ml e CV < 10% para valores de 0,30 ng/ml.

Comentários Conclusivos
As troponinas cardíacas, e em especial a I, funcionam como biomarcadores de lesão miocárdica, sendo altamente específicas e selectivas, e apesar do seu interesse inicial se ter prendido com o diagnóstico do IAM, atualmente esse seu papel não é tão linear, tendo havido mesmo quem sugerisse revisão dos conceitos de IAM. Efetivamente, são muitas as situações em que se pode detectar troponina no plasma, sendo importante que se mantenha um juízo crítico em cada circunstância. É salutar lembrar, que a utilização das TpIc, apesar da alta especificidade, não é o único meio diagnóstico e nem o mais exigido, mas sim, um complemento diagnóstico de suma importância no fechamento do diagnóstico de IAM.

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